טופס זה מיועד לקליטת תושבים המגיעים למרכז השהייה העירוני בעת מצב חירום. אנא מלאו את הפרטים הבאים כדי שנוכל לסייע לכם בצורה מיטבית, לוודא שכולם בטוחים, ולשמור על קשר רציף עם הצוות המטפל. המידע שתמסרו יועבר לגורמים הרלוונטיים במרכז השהייה לצורך מתן מענה, ליווי ותמיכה במהלך שהותכם.

פרטי המשיב:

האם הטלפון הנייד שלך איתך? (חובה) שדה חובה

פרטי מגורים:

פרטים אישים:

מגדר: (חובה) שדה חובה
רגישות למזון של ממלא/ת הטופס: (חובה) שדה חובה
העדפות תזונה: (חובה) שדה חובה
קופת החולים של ממלא/ת הטופס: (חובה) שדה חובה
צרכים מיוחדים/מגבלות של ממלא/ת הטופס: (חובה) שדה חובה
האם הינך נוטל/ת תרופות כרוניות: (חובה) שדה חובה
האם הינך נזקק/ת למקום שהייה נגיש? (חובה) שדה חובה
האם הינך נזקק/ת לסיוע עובדת סוציאלית? (חובה) שדה חובה
האם יש איתך כאן כלי רכב: (חובה) שדה חובה
האם יש איתכם חיית מחמד (חובה) שדה חובה
האם הבאת עמך מסמכי זיהוי או יש ברשותך צילום של מסמכי זיהוי? (חובה) שדה חובה
האם יש צורך בביגוד? (חובה) שדה חובה
פרטים של בני ובנות משפחה
שם פרטישם משפחהת.זקרבהגילטל' ניידרגישות מזון / העדפות תזונהקופת חוליםצרכים מיוחדיםצורך בביגודאחר
 
ידוע לי כי לא חלה עליי כל חובה חוקית למסירת המידע שפירטתי לעיל וכי אי מסירת המידע משמעותו כי לא אוכל להירשם בטופס המבוקש. מטרת מסירת המידע היא לצורך טיפול בפנייה לעירייה, ברישום לאירוע, לקול קורא, הצטרפות לקבוצה, שיתוף ציבור. כמו כן, ידוע לי שהמידע שפירטתי לעיל יימסר לרשות לטיפול, זאת בנוסף לקבלתו וחשיפתו בפני הגורמים הרלוונטיים בעיריית חדרה. כמו כן המידע יישמר במאגרי המידע של עיריית חדרה, בעלת מאגר המידע.  ידוע לי כי שמורה לי הזכות לבקש לעיין במידע, לבקש לתקן ו/או למחוק מידע שגוי לגביי באמצעות פנייה לדוא"ל  prtiyut@hadera.muni.il. בסימון תיבה זו אני מסכים/ה למסירת המידע על כל הכרוך בכך.
 
  אני מאשר/ת שקראתי את מדיניות הפרטיות ומסכים/ה לתנאיה