שלום, שמי_______ ואני מתקשרת ממחלקת הרווחה בעירייה,

אני פונה אליך כדי לשאול לשלומך ולבדוק שהפרטים שיש אצלנו נכונים,

כדי שבשעת חירום יהיו לנו פרטים מדויקים.

כתובת

האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
האם יש מדרגות לבית / לדירה ? (חובה) שדה חובה
האם יש טלפון נוסף ?
האם יש טלפון נוסף ? (חובה) שדה חובה
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ?
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ? (חובה) שדה חובה
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ?
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ? (חובה) שדה חובה
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ?
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ? (חובה) שדה חובה
האם יש לך מרחב מוגן
האם יש לך מרחב מוגן (חובה) שדה חובה
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך (חובה) שדה חובה
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ?
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ? (חובה) שדה חובה
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ?
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ? (חובה) שדה חובה

אני רוצה להודות לך על הזמן שהקדשת לי,

אם תזדקק/י לעזרה, אני מזמין/ה אותך להתקשר למוקד 106.

לסיוע רפואי פנה/י לקופת החולים.