דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
תפריט
דף הבית
מיפוי לקוחות שמיועדים לפינוי מוקדם
מיפוי לקוחות שמיועדים לפינוי מוקדם
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שלום, שמי_______ ואני מתקשרת ממחלקת הרווחה בעירייה,
אני פונה אליך כדי לשאול לשלומך ולבדוק שהפרטים שיש אצלנו נכונים,
כדי שבשעת חירום יהיו לנו פרטים מדויקים.
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
כתובת
רחוב
(חובה)
שדה חובה
מספר בית
(חובה)
שדה חובה
דירה
(חובה)
שדה חובה
כניסה
קומה
(חובה)
שדה חובה
האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מספר טלפון
האם יש טלפון נוסף ?
האם יש טלפון נוסף ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מספר טלפון נוסף
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ?
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ?
(חובה)
שדה חובה
לבד
עם בן משפחה נוסף
עם עובד/ת זר/ה
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ?
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
היכן גרים קרובי המשפחה / איש הקשר ?
היכן גרים קרובי המשפחה / איש הקשר ?
בחדרה
קרוב לחדרה (פרדס חנה, כרכור, אור עקיבא, עמק חפר)
אחר
פירוט - היכן גרים קרובי המשפחה / איש הקשר
האם קרובי המשפחה / איש הקשר באים לבקר ?
האם קרובי המשפחה / איש הקשר באים לבקר ?
כן
לא
האם קרובי המשפחה /איש הקשר מסייעים לך בשעת הצורך ?
האם קרובי המשפחה /איש הקשר מסייעים לך בשעת הצורך ?
כן
לא
שם מלא של קרוב המשפחה / איש הקשר
טלפון של קרוב המשפחה / איש הקשר
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ?
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ?
(חובה)
שדה חובה
לא זקוק לעזרה בהליכה
כיסא גלגלים
מקל הליכה
הליכון
קולנועית
אחר
שפות דיבור
(חובה)
שדה חובה
האם יש לך מרחב מוגן
האם יש לך מרחב מוגן
(חובה)
שדה חובה
כן
יש ברשותי מרחב מוגן, אך אין באפשרותי להגיע אליו בשל מוגבלות פיזית
לא
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך
(חובה)
שדה חובה
ממ"ד
מקלט בבניין
מקלט ציבורי
אין לי מרחב מוגן
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ?
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ?
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ?
(חובה)
שדה חובה
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
אני רוצה להודות לך על הזמן שהקדשת לי,
אם תזדקק/י לעזרה, אני מזמין/ה אותך להתקשר למוקד 106.
לסיוע רפואי פנה/י לקופת החולים.
שלח/י
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה