שלום, שמי_______ ואני מתקשרת ממחלקת הרווחה בעירייה,

אני פונה אליך כדי לשאול לשלומך ולבדוק שהפרטים שיש אצלנו נכונים,

כדי שבשעת חירום יהיו לנו פרטים מדויקים.

כתובת

האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
האם יש מדרגות לבית / לדירה ? (חובה) שדה חובה
האם יש טלפון נוסף ?
האם יש טלפון נוסף ? (חובה) שדה חובה

רשום לנו שאת/ה נתמך/ת נשימה שנעזר/ת במחולל חמצן ?

האם זה נכון ?
האם זה נכון ? (חובה) שדה חובה

אני רוצה להודות לך על הזמן שהקדשת לי,

אם תזדקק/י לעזרה, אני מזמין/ה אותך להתקשר למוקד 106.

לסיוע רפואי פנה/י לקופת החולים.