דלג לתוכן העמוד
סגור תפריט
חיפוש באתר
חפש
חיפוש באתר
חפש
סגור
תפריט
דף הבית
מיפוי לקוחות נתמכי נשימה
מיפוי לקוחות נתמכי נשימה
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שלום, שמי_______ ואני מתקשרת ממחלקת הרווחה בעירייה,
אני פונה אליך כדי לשאול לשלומך ולבדוק שהפרטים שיש אצלנו נכונים,
כדי שבשעת חירום יהיו לנו פרטים מדויקים.
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
תעודת זהות
(חובה)
שדה חובה
כתובת
רחוב
(חובה)
שדה חובה
מספר בית
(חובה)
שדה חובה
דירה
(חובה)
שדה חובה
כניסה
קומה
(חובה)
שדה חובה
האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
האם יש מדרגות לבית / לדירה ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מספר טלפון
האם יש טלפון נוסף ?
האם יש טלפון נוסף ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
מספר טלפון נוסף
רשום לנו שאת/ה נתמך/ת נשימה שנעזר/ת במחולל חמצן ?
האם זה נכון ?
האם זה נכון ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
באיזה סוג של מחולל חמצן הנך נעזר/ת ?
באיזה סוג של מחולל חמצן הנך נעזר/ת ?
(חובה)
שדה חובה
נייד
נייח
נייח וגם נייד
כמה שעות את/ה זקוק/ה להנשמה ביום ?
(חובה)
שדה חובה
כמה שעות את/ה יכול/ה להיות ללא המכשיר ?
(חובה)
שדה חובה
האם יש סוללות נטענות או גנרטור בבית ?
האם יש סוללות נטענות או גנרטור בבית ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ?
האם את/ה גר/ה עם מישהו נוסף בדירה או לבד ?
(חובה)
שדה חובה
עם מישהו נוסף
לבד
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ?
האם יש קרובי משפחה / איש קשר ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
היכן גרים קרובי המשפחה / איש קשר ?
היכן גרים קרובי המשפחה / איש קשר ?
בחדרה
קרוב לחדרה (פרדס חנה, כרכור, אור עקיבא, עמק חפר)
אחר
פירוט - היכן גרים קרובי המשפחה / איש קשר ?
האם קרובי המשפחה / איש הקשר באים לבקר ?
האם קרובי המשפחה / איש הקשר באים לבקר ?
כן
לא
האם קרובי המשפחה / איש קשר מסייעים לך בשעת הצורך ?
האם קרובי המשפחה / איש קשר מסייעים לך בשעת הצורך ?
כן
לא
שם מלא של קרוב המשפחה / איש קשר ?
טלפון של קרוב המשפחה / איש קשר ?
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ?
האם את/ה נעזר/ת באביזר הליכה ?
(חובה)
שדה חובה
לא זקוק לעזרה בהליכה
כיסא גלגלים
מקל הליכה
הליכון
קולנועית
אחר
שפות דיבור
האם יש לך מרחב מוגן
האם יש לך מרחב מוגן
(חובה)
שדה חובה
כן
יש ברשותי מרחב מוגן, אך אין באפשרותי להגיע אליו בשל מוגבלות פיזית
לא
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך
פירוט המרחב המוגן שעומד לרשותך
(חובה)
שדה חובה
ממ"ד
מקלט בבניין
מקלט ציבורי
אין לי מרחב מוגן
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ?
האם את/ה יכול/ה להגיע עצמאית ממקום למקום ?
(חובה)
שדה חובה
כן
לא
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ?
באיזו קופת חולים את/ה מבוטח/ת ?
(חובה)
שדה חובה
לאומית
מאוחדת
מכבי
כללית
אני רוצה להודות לך על הזמן שהקדשת לי,
אם תזדקק/י לעזרה, אני מזמין/ה אותך להתקשר למוקד 106.
לסיוע רפואי פנה/י לקופת החולים.
שלח/י
כותרת תחתונה של האתר. לחץ לדילוג על איזור זה