טופס איסוף מידע ראשוני מפונים מלחמת חרבות ברזל

שם פרטי + שם משפחה
מצב משפחתי:
מצב משפחתי: (חובה) שדה חובה
חבר בקופת חולים:
חבר בקופת חולים: (חובה) שדה חובה
במידה ואין סמנו 0
ציינו מי הגורם המטפל ומהי מטרת הטיפול